Inschrijfformulier

Inschrijfformulier voor nieuwe patienten. 

Het volledig ingevulde formulier kunt u persoonlijk bij ons af komen geven. Neem dan meteen uw identiteitsbewijs of paspoort mee. U kunt het formulier ook naar ons toesturen met een kopie van uw identiteitsbewijs of paspoort.

Inschrijven is mogelijk als u woont binnen een van de volgende postcodes:

6031-6034-6035-6091-6002-6003-6004


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening








Contact

Spoednummer 0495-622023
 

Groepspraktijk Huisartsen Nederweert

Burgemeester Hobusstraat 56
6031 VA NEDERWEERT
Telefoon:
0495-631323
Receptenlijn:
0495-460372
Locatie Ospel
Waatskamp 4
6035BT Ospel
Telefoon: 0495-631430
www.gphn.nl
Routebeschrijving >

Reisadvies Nederweert

Privacy reglement

verstrekken van uitslagen

Indien u op verzoek van de huisarts een onderzoek heeft laten doen  moet u altijd zelf contact opnemen met de praktijk voor de uitslag. Hiervoor kunt u bellen na 15.00 uur. Indien u `s ochtends belt heeft de huisarts meestal uw uitslag nog niet kunnen beoordelen. In de ochtend willen we de telefoonlijnen  open houden voor het maken van afspraken.

Uitslagen mogen alleen aan de patiënt zelf gegeven worden. Uitslagen van kinderen mogen aan de ouders gegeven worden.